膝盖骨疼痛

        每年都有越来越多的患者来抱怨膝盖骨周疼痛由于活动而加剧如蹲下，爬梯子或远足。症状常在长时间膝盖弯曲后加重（如：长时间坐车开车，在教室久坐或在影院久坐）。患者常常被诊断为软骨瘤或韧带及筋炎症。多数情况下，这两种诊断都不能准确反映目疼痛的成因，该成因至今不明。
 
        为了弄清病患疼痛的原因，一个重要的问题就是该症状是与周边软组织有关还是与髌股自身循环有关。一些医生（包括我自己）倾向于把髌骨相关的症状归为软骨瘤一类。既然大多数研究人员赞同神经末梢在关节软骨几乎没有，软骨瘤就不能被称为膝前部疼痛的真正组织性诱因。1软骨瘤是一个外科手术发现，它存在于柔软的透明软骨区，由于外伤或过度劳累造成，但这并不是疼痛的起因。
奇怪的是，这一块亮而柔软覆盖股骨头表面的膝下组织被认为是导致膝部疼痛的罪魁祸首，但是，它很可能是人体组织中神经最少的部分。我并不是说软骨老化不可能造成膝部疼痛。显然，粗糙老化的软骨表面能降低移动性和关节功能以至于周围组织发炎。但疼痛在这一区域组织源头可能是富有神经的软骨下骨骼，髌下脂肪层或中段和侧边韧带。

        外科医生告诉我很多非创伤性，非特殊性膝盖疼痛病例被发现在髌骨与大腿骨间滑液线有聚拢。医生们怀疑是炎症代谢物聚集导致不断肿胀并且加剧疼痛。但当谈到认识髌骨疼痛，没有人能够征服它。2005年，一位著名的外科医生司各特 F 戴，肌肉医生，他的特殊做法让骨科界眼前一亮。他长久以来受髌骨疼痛困扰，在勇敢的试验中戴博士没有使用麻药，他在患病的膝盖处切开一个可以放入滚珠那么大的口来测试多关节间的敏感度。当他刺及髌骨下的关节软骨，他惊讶的发现该组织一点也不痛。但当他触及相连的关节滑液线时，那种多月来熟悉的疼痛就回来了。我建议你阅读这位医生的杰作文章，“髌骨疼痛病理生理学：组织内环境稳定角度”。

        随着膝部弯曲和伸展，髌骨在滑车神经沟中股骨远端滑行。该髌骨机理通过加大胫骨拉伸角度来增加四头肌的扭转力矩。像一块垫片（越厚越好），髌骨协助推动四头肌腱向股骨远端行进以使膝盖伸展更加有力，并且伸展真的十分有力。令人惊讶的是，好多文献映射髌骨移动仅是上下行但其实它还倾斜和转动。想象在爬山或蹲下时髌骨要承受的巨大力量，在爬梯子时承受的力量是体重的三倍，深度蹲下的过程要承受体重的八倍。

        很多人认为由于髌骨错位造成的反复接触很可能是一种无损伤髌骨疼痛。部分因素被认为是主要发病原因：过度或重复性承重运动，弓变异——平和高弓，宽髋部和膝外翻，还有肢底部肌肉失衡。尽管我有利用骨骼校正法和关节活化成功减轻顽固髌骨疼痛的案例但是我没有在文献中发现对该症手工治疗有重要价值的支持。可惜的是没有可信得研究可以证明哪一项医药或手工治疗是可靠的。接下来我要讨论在治疗这一常见而又令人迷惑状况可能用到的一些方法。

        理论与治疗

        治疗学家治疗的主要目的是在髌骨循环中消除过多的压迫性或扭曲性力量。早先我作为一名罗尔夫按摩师我在患者的膝盖中部做了一个点标记并让他慢慢蹲下，这样我可以观察膝部的运动方向。这是一个有趣的实验通过观察膝部运动来弄清膝部疼痛。令人惊讶的是，我仅仅有60%的机会弄准确所以我放弃了实验并继续一个更加全面的评估以确保更好的结果。

        一个常见的结构异常看起来比图3其余描述的反映更好。基本上来说，改图描绘了一位内转足的人，胫骨向内侧转动，骨节和骨盆斜度向外翻转。随着胫骨向内转动，膝盖就被向一侧拉伸，在步态中膝盖承受强烈的拉力。随着伸展削弱股肌侧面来自于大内收肌的补偿性帮助，组织常常在中侧集中。理论上讲，跑步中，机能不全的人会用平足侧面着地并向内卷，导致腿下侧向内转动而拖动膝盖侧部导致髌骨和胫骨摩擦增加。显示肌梭刺激技术来补足弱弓肌肉，活化踝关节和脚，并矫正腓骨内转。

        当正常工作时，髌骨就像介于中侧四头肌之间的一组高效滑轮在腿的伸展和弯曲中起作用。然而，当巨大的侧边紧张肌肉的缩短并且筋膜黏在一起，中膝盖部位肌肉组织失去了髌骨轨道。随着髌骨向侧面移动的过远，原本很好的滑轮组成了周围组织受伤的诱因。相互削弱和在脚与脚踝处的“爆发弹跳系统”（前胫骨和腓肠肌）失去反重力功能在膝盖和髋部产生疼痛。足内转同样也会在行走中干扰协调神经运动。

        神经协调需要平衡并有规律的肢端运动。小孩子“交叉爬行”的方式在脊髓的水平上实现很多内在的肌肉骨骼功能，可以顺利完成动作而不需要来思考和准备每个动作。但当一只脚持续长时间的内转时，很多重要的肌群无法按原来的样子转回。这样导致了姿势的改变，在日常运动中过多的用力和用力的扭曲都会在膝盖上表现出来。在图6中，腓骨活化技术应用于帮助抬起侧弓和重塑平衡功能基于胫骨和腓骨之间。

        肌筋膜的操作和关节的伸展来矫正，重塑功能，恢复次序的方法是非常有效的，特别是结合家庭使用橡胶带，圈和球来捏以进行再训练练习。总起来，它们可以帮助矫正错位以减小受伤的风险。我发现中股肌对于病人来说是不可忘记的肌肉，因此我推荐一般性四头肌力量强化，包括一个合理设计的深蹲训练项目。

        把日益增加的髌骨膝盖疼痛症状归咎于我们社会由移动型转为静坐型非常合理。椅子就是现代人膝盖，髋部以及背部疼痛的罪魁祸首。在工作和休息中深蹲姿势是很好很有利的练习。很多非洲亚洲和拉丁美洲国家依旧进行这一非常有治疗价值的做法。与大众观点不同的是我认为正确的深蹲练习可以有效预防膝盖疼痛。

        深蹲可能是腿部力量和发育中简单而最好的运动方式。深蹲平衡负责膝盖和髋部伸展肌肉：四头肌，腘绳肌腱，臀肌和更小些的核心平衡肌群。它不仅对力量强化有用而且对平衡，心血管功能和主动灵活度都有好处。膝盖伤主要是由于负重强行滑过关节。深蹲单纯让膝关节全程运动不会使其受伤。我的爷爷曾说：“蹲是防止我在厕所中蹲下起不来的一剂良药。”

参考：
1. 波斯特 WR“外科髌骨关节检查”福柯森：髌骨关节紊乱，的第三版。巴尔特莫：威廉姆斯和威尔金斯，1997.
2. 戴 SF 髌骨疼痛的病理生理学：组织平衡角度。科林 诊所骨科与相关研究 2005年七月（436）：100-10
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